Utvid/innskrenk

T10.2.1.2 *Akutt alvorlig astmaanfall

Publisert: 27.01.2016

*Status asthmaticus

Kort oppsummering

  • Definisjon: Alvorlig astmaanfall: Helt eller delvis immobilisert pasient. Liggende stilling er ofte umulig. Uttalt bruk av aksessorisk respirasjonsmuskulatur. Rikelig med pipelyder eller i meget alvorlige tilfeller avtagende mengde pipelyder.

  • Diagnostikk: Auskultasjon. Hjerte- og respirasjonsfrekvens. Ev. PEF-måling. Arteriell blodgass, s-elektrolytter og kreatinin. Rtg. thorax.

  • Legemiddelbehandling (voksne): a. Inhalasjon med beta-2-reseptoragonister og ipratropium, gjentas etter 5-15 minutter, deretter hver time ved tilfredsstillende effekt. b. Glukokortikoider (prednisolon 25–50 mg/døgn p.o. eller metylprednisolon 20–40 mg i.v.). c. Terbutalin (inntil 0,5 mg s.c. eller i.m., hvorav halvparten kan settes langsomt i.v.) d. Teofyllin (som engangsdose (langsomt i.v.) opptil ca. 5,4 mg teofyllin per kg kroppsvekt, forutsatt at pasienten ikke har stått på peroral teofyllinbehandling).

Generelt

Akutt sykehusinnleggelse er indisert:

  • Hvis pasienten oppfattes å ha livstruende astmaanfall

  • Hvis pasienten har betydelig åndenød og er sliten og uten effekt av initial beta-2-reseptoragonistbehandling

Lavere terskel hos pasient som tidligere har hatt alvorlig astmaanfall, hvor pasient eller pårørende ikke er i stand til å vurdere forverring av tilstanden eller når anfall oppstår om ettermiddagen eller kvelden.

De fleste livstruende anfall oppstår fordi pasient, pårørende og/eller lege ikke oppfatter alvorlighetsgraden tidsnok. Andre risikofaktorer for livstruende anfall er stort forbruk av beta-2-reseptoragonister, pasienten står eller har stått på perorale glukokortikoider, annen kompliserende sykdom (psykisk og kardiovaskulær), misbruk, vanskelige sosioøkonomiske forhold og dårlig samarbeid med helsepersonell.

Symptomer
  1. Voksne

    1. Alvorlig astmaanfall indikeres av ett eller flere av disse symptomene:

      • Respirasjonsfrekvens ≥ 30 per minutt

      • Hjertefrekvens vedvarende ≥ 120 per minutt

      • Perkutan oksygenmetning < 90 %

      • Taledyspné eller minimal toleranse for fysisk aktivitet (reise seg opp fra en stol)

      • Pipelyder i forlenget ekspirium. Merk at bortfall av pipelyder kan bety forverring som når respirasjonskraften avtar, se nedenfor.

    2. Ved livstruende astmaanfall kan det være:

      • Sparsomt med fremmedlyder og respirasjonslyder over lungene pga. kraftløs respirasjonsanstrengelse (stille lunger)

      • cyanose

      • bradykardi

      • utmattelse, somnolens eller bevisstløshet

      Blodgasstensjoner som antyder alvorlig astmaanfall er:

      1. normal, stigende eller høy PaCO2

      2. PaO2 < 8 kPa til tross for behandling med oksygen

      3. lav pH-verdi (< 7,35)

  2. Barn: Akutt alvorlig astma foreligger ved ett av følgende symptomer:

    • Slapphet, manglende lek og påvirket allmenntilstand uten andre årsaker

    • For kortpustet til å snakke, spise eller drikke

    • Respirasjonsfrekvens > 50 per minutt uten feber (60 i første leveår – 40 i skolealder)

    • Puls ≥ 140 per minutt (aldersavhengig)

    • Jugulare og interkostale inndragninger

Diagnostikk

Vurder pasientens allmenntilstand og registrer hjerte- og respirasjonsfrekvens samt pulmonale fremmedlyder. Toppstrømhastighet (PEF) måles når voksne pasienter er i stand til det. I sykehus bestemmes arterielle blodgasser, serum-elektrolytter og serum-kreatinin for å dosere oksygen i inhalasjonsluften, korrigere dehydreringen og elektrolytter. Rtg. thorax tas for å utelukke pneumothorax, lungeinfiltrater og atelektaser. Det er ikke vanlig å ta rtg. thorax ved akutt astma hos barn med mindre det er mistanke om komplikasjoner

Differensialdiagnoser: kardial astma, lungeembolisme, hyperventilasjon, aspirasjon av mat, ventrikkelinnhold eller fremmedlegemer til sentrale luftveier og stemmebåndsdysfunksjon.

Stemmebåndsdysfunksjon, også benevnt vocal cord dysfunction (VCD), larynksspasme mm., er vanligvis relatert til fysisk aktivitet men utløses også av andre årsaker.
Oppstår symptomene kun ifm. fysisk aktivitet, betegnes tilstanden exercise induced laryngeal obstruction (EILO). EILO kommer under fysisk anstrengelse med hørbar inspiratorisk stridor og symptomene gir seg ved avslutning av anstrengelsen. Merk at 30-60 % av pasienter med VCD også har astma.

Tilstandene VCD og EILO (ev. exercise induced larynx dysfunction - EILD, exercise induced laryngomalaci - EIL) misoppfattes ofte som anstrengelsesutløst (exercise induced) bronkokonstriksjon (EIB) eller anstrengelseutløst astma (EIA) hvoretter mange behandles unødvendig med inhalasjonssteroider og bronkodilaterende medikamenter.

Astma hos idrettsutøvere, se .

Se Metodebok for Indremedisinere, 2012, Generell veileder i pediatri kap 7.12 Larynxdysfunksjon og stridor og UpToDate Paradoxical vocal fold motion.

Ikke-medikamentell behandling
Væske- og oksygentilførsel. Respiratorbehandling
  • Under et langvarig og uttalt astmaanfall kan pasienten bli dehydrert og trenge rikelig væsketilførsel. Til barn gis ikke ren glukose, men initialt ev. intravenøs infusjon med glukose 50 mg/ml og natriumklorid 9 mg/ml, f.eks. 10–15 ml/kg kroppsvekt i løpet av 1–2 timer (rehydrering). Deretter væske utregnet etter basalbehov pluss korreksjon for feber, pluss dekning av fortsatt tap (vanligvis ca. 60 ml/kg kroppsvekt per døgn.) Hos dårlige pasienter kan for mye væske gi lungeødem og hjertesvikt.

  • Hypoksemi ved akutt astmaanfall blir sjelden ekstrem, men berettiger likevel oksygentilførsel. Nesekateter foretrekkes av de fleste pasientene. I barnealderen skal 100 % oksygen gis i minimum 5 l/minutt på maske. O2 doseres ned når SpO2 ≥ 95%.

  • Respiratorbehandling er indisert ved muskeluttretting, mental døsighet, forverring av blodgassene og respirasjonssvikt: PaCO> 6 kPa, pH < 7,35 eller PaO2 < 8 kPa ved optimal tilførsel av oksygen.

Medikamentell behandling utenfor sykehus

Pasienten skal observeres av helsepersonell inntil effekten av behandlingen er vurdert som tilfredsstillende.

Avtal lav terskel for ny kontakt ved forverring og spesifiser kontaktkriteriene. Kontroll hos fastlege i løpet av de nærmeste dagene.

Under transport til sykehus kan ambulansepersonell gi gjentatte inhalasjoner av adrenerge beta-2-reseptoragonister og 40–60 % oksygen (4–6 l/minutt) med overvåkning av åndedrettet. Inhalasjon av adrenerge beta-2-reseptoragonister kan kombineres med ipratropium. Kutan/perfier oksygenmetning (SpO2) skal være > 90 % for voksne og ≥ 94% for barn.

  1. Voksne og ungdom

    1. Adrenerge beta-2-reseptoragonister inhalasjonspulver/-aerosol eller inhalasjonsvæske prøves først. Kan administreres som inhalasjonsvæske med forstøverapparat. Dersom forstøverapparat ikke er tilgjengelig, gis to doser inhalasjonsaerosol via et volumkammer. Gjentas 10–20 ganger. Vurder respons etter 15–30 minutter.

      Alternativt kan ved akutt alvorlig astma aerosol på volumkammer eller inhalasjonsvæske på forstøver forsøkes. Primært 4-6 inhalasjoner med salbutamol eller terbutalin på volumkammer og gjentatt dette hvert 10.-15. minutt inntil effekt i opptil 4 timer. Tilfør ipratropiumbromid som inhalasjon allered fra starten av behandlingen, gjerne også på volumkammer

    2. Så fort som mulig prednisolon 50-60 mg p.o. eller metyl-prednisolon 40 mg i.v. over 30 sekunder. Klinisk virkning etter 4–6 timer. Systemisk glukokortikoidbehandling gis i 7–10 dager.

    3. Gi ny inhalasjon av adrenerg beta-2-reseptoragonist, ev. sammen med 0,5 mg ipratropium inhalasjonsvæske.

    4. Et alternativ til inhalasjon av beta-2 receptoragonist, dvs anbefalt om pas ikke klarer å inhalere, er terbutalin inntil 0,5 mg (1 ml) s.c., hvorav ev. halvparten kan settes i.v..

    5. Hvis pasienten ikke har brukt teofyllin siste døgn, kan teofyllinetylendiamin 7 mg/kg eller teofyllin 5–6 mg/kg kroppsvekt gis langsomt i.v. over minst 10 minutter. Hvis pasienten har tatt adekvate doser av teofyllin depotpreparater siste døgn, gis halve dosen.

    Doseringer: Se også nedenfor .

  2. Barn

    1. Inhalasjonsaerosol av adrenerge beta-2-reseptoragonister, f.eks. salbutamol eller terbutalin, ev. fra inhalasjonskammer fylt med 2 inhalasjoner terbutalin 0,25 mg/inhalasjon eller 4 inhalasjoner salbutamol 0,1 mg/inhalasjon.

    2. Hvis tilgjengelig, benyttes forstøverapparat for inhalasjon av racemisk adrenalin hos de minste barna (dosering, se ) etterfulgt av beta-2-reseptoragonist til inhalasjon (f.eks. 0,05 mg salbutamol/kg kroppsvekt i 2,5–5 ml natriumklorid). Ved kraftig astmaanfall gis adrenalin 10 μg/kg kroppsvekt subkutant (ikke intravenøst). (Adrenalin injeksjonsvæske 1 mg/ml (ikke katastrofeadrenalin): 0,1 ml (0,1 mg) per 10 kg kroppsvekt.)
    3. Det gis en støtdose perorale glukokortikoider (1–2 mg prednisolon per kg kroppsvekt). Effekten av denne kan forventes i løpet av 4–6 timer. Dersom det er liten effekt av gjentatte inhalasjoner beta-2-reseptoragonister og tilstanden vurderes som alvorlig, er sykehusinnleggelse indisert.

    Under transport kan ambulansepersonell gi gjentatte inhalasjoner av racemisk adrenalin (barn < 2 år) og/eller adrenerge beta-2-reseptoragonister og oksygen.

    Doseringer: Se også nedenfor .

Medikamentell behandling i sykehus
  1. Inhalasjonsbehandlingen med beta-2-reseptoragonister og ipratropium gjentas etter 5 til15 minutter, deretter hver time ved tilfredsstillende effekt. Hos spedbarn bør inhalasjon av racemisk adrenalin etterfølges av beta-2-reseptoragonist for å redusere risikoen for reboundeffekt av adrenalinet.

  2. Etablering av intravenøs infusjon er neste skritt. Pasienten holdes adekvat hydrert, og bronkolytika (beta-2-reseptoragonist, teofyllin) gis intravenøst hvis ikke obstruksjonen heves, innledningsvis som bolus, deretter i vedlikeholdsdose. Halv dose teofyllin til pasienter som har tatt adekvat dose av teofyllin/teofyllinforbindelser siste døgnet. Hos barn kan teofyllin rektalt forsøkes. Glukokortikoider tilføres ved nedsatt bevissthet best intravenøst for å unngå usikker dosering ved absorpsjonsforstyrrelser, kvalme og brekning. Hos barn kan det være hensiktsmessig å gi betametason i dosen 3–4 mg peroralt (søknad om godkjenningsfritak).

    Bolus iv infusjon med beta-2-receptoragonist eller teofylin ofte er nok. Vedlikeholdsdosering kun gis om obstruksjonen ikke er i ferd med å heves.
    I denne fasen kan ev. også et forsøk med magnesiumsulfat 1,2-2 g i.v. over 20 minutter forsøkes ved manglende respons på initial behandling.

  3. Dersom teofyllin er anvendt, bør serumkonsentrasjonen av teofyllin kontrolleres ved innleggelse og etter 1–2 døgns infusjon pga. stor interindividuell variasjon i eliminasjonshastigheten. Peroralt teofyllin seponeres under infusjonen.

Pasienten bør ikke skrives ut fra sykehuset før tilstanden er stabil og før FEV1 er > 75 % av beste eller forventet referanseverdi for FEV1. Ved utskrivelse må pasienten få forskrevet inhalasjonsglukokortikoider samt bronkodilatatorer til inhalasjon og få et detaljert behandlingsskjema. Astmatikere som har vært innlagt på sykehus pga. alvorlig astmaanfall må kontrolleres hos fastlege 1–2 uker etter utskrivelsen.

Doseringer
  1. Adrenerge beta-2-reseptoragonister:

    Sykehus og legevakt bør i likhet med primærhelsetjenesten helst bruke spray på inhalasjonskammer. Det er ikke administrasjonsformen, men den lokale dose som har betydning for effekten.

    1. Voksne: Ved inhalasjon av terbutalin- eller salbutamolinhalasjonsvæske fortynnes 2,5–10 mg i fysiologisk saltvann (natriumklorid 9 mg/ml) til et totalvolum på 5 ml, eller man bruker endosebeholdere i tilsvarende mengder.

      Inntil 0,5 mg (1 ml) terbutalin subkutant eller intramuskulært, hvorav halvparten kan settes langsomt intravenøst og kan gjentas en gang etter 20–30 minutter. Vedlikeholdsdosering (intravenøs infusjon) er vanligvis 2,5–5 μg terbutalin per minutt, men kan fordobles.

    2. Barn: Terbutalin eller salbutamol 0,1–0,15 mg/kg kroppsvekt til inhalasjon. Bør tilsettes fysiologisk saltvann inntil et volum på 2 ml. I barnealderen bør i.v. adrenerge beta-2-reseptoragonister unngås, men det er likevel aktuelt ved særlig uttalt luftstrømobstruksjon, da som kontinuerlig infusjon over 24 timer i dose opptil 25 μg/kg kroppsvekt (terbutalin 0,5 mg/ml, 0,05 ml/kg kroppsvekt).

  2. Adrenalin:

    1. Barn: Adrenalin: 10 μg/kg kroppsvekt subkutant (ikke intravenøst). (Adrenalin injeksjonsvæske 1 mg/ml (ikke katastrofeadrenalin): 0,1 ml (0,1 mg) per 10 kg kroppsvekt.)

    2. Til barn < 2 år kan racemisk adrenalin brukes istedenfor eller i kombinasjon med beta-2-reseptoragonister til inhalasjon. Adrenalin nedbrytes hurtig, og bedringen kan være forbigående. Pasienten bør observeres etter bruk av dette for tilbakekomst av symptomer. En oppløsning av racemisk adrenalin 22,5 mg/ml fortynnes i NaCl 9 mg/ml og gis som inhalasjon med forstøverapparat:

      • < 1 år: 2 mg (0,1 ml) i 2 ml NaCl

      • 1–2 år: 4 mg (0,2 ml) i 2 ml NaCl

  3. Teofyllin/teofyllinforbindelser:

    1. Voksne:
      Intravenøst: Som engangsdose (langsomt, over minst 10 minutter) opptil ca. 5,4 mg teofyllin (≈ 7 mg teofyllinetylendiamin) per kg kroppsvekt, forutsatt at pasienten ikke har stått på peroral teofyllinbehandling. Om pasienten har tatt depotpreparat innen 6-8 timer i forveien bør metningsdose ikke gis. Er dosen tatt 8-12 timer før kan halvering av metningsdose vurderes. Ellers bør metningsdose gis med 1 mg/ml i en pose med lite innhold for å hindre aksidentell overdosering. Ved kontinuerlig infusjonsbehandling av astma (i sykehus) vil dosen hos voksne ligge omkring 0,46 mg teofyllin (≈ 0,6 mg teofyllinetylendiamin)/kg kroppsvekt/time. I sykehus kan både innledningsdosen og vedlikeholdsdosen gis som infusjonsvæske (1 og 2 mg/ml).

    2. Barn:

      • Rektalt (kolinteofyllinat klyster): Ved kroppsvekt under 14 kg: 50 mg × 3, 14–30 kg: 50–100 mg × 3–4, over 30 kg: 100–200 mg × 3–4.

      • Intravenøst: Initialt ca. 4,6 mg teofyllin (≈ 6 mg teofyllinetylendiamin)/kg kroppsvekt som intravenøs infusjon i løpet av 20–30 minutter. Vanlig vedlikeholdsdose er ca. 0,77 mg teofyllin (≈ 1,0 mg teofyllinetylendiamin)/kg/time for barn < 9 år og ca. 0,62 mg teofyllin (≈ 0,8 mg teofyllinetylendiamin)/kg/time for større barn. For barn < 1 år bør vedlikeholdsdosen halveres.

      Også hos barn reduseres initialdosen hvis pasienten har stått på peroral teofyllinbehandling. Ved infusjonsbehandling med teofyllin bør serumkonsentrasjonen kontrolleres.

  4. Ipratropium: Inhalasjonsvæske 0,5 mg fortynnes med 2–5 ml fysiologisk saltvann. Til barn gis fra 0,25 mg (0–2 år) til 0,5 mg. Kan kombineres med adrenerg beta-2-reseptoragonist.

  5. Glukokortikoider:

    1. Voksne: 20–40 mg metylprednisolon intravenøst (tilsvarer omtrent 25–50 mg prednisolon), ev. etterfulgt av f.eks. 20 mg hver 6. time inntil peroral behandling i avtagende doser kan overta. Perorale glukokortikoider gis morgen og aften. Start med høye doser inhalasjonsglukokortikoider (0,8–1,4 mg/døgn) når pasienten er stabilisert.

      Hydrokortison kan også benyttes, men metylprednisolon bør foretrekkes pga. mindre mineralkortikoid effekt. Dosering av hydrokortison: 200 mg i.v. som startdose, etterfulgt av 100 mg hver 6. time.

      Vanligvis er det unødvendig å gi glukokortikoid intravenøst, selv i akutte situasjoner (gjelder både barn og voksne). Absorpsjonen av prednisolon er god, og som regel kan man gi prednisolon 25–50 mg/døgn peroralt til en voksen som alternativ til metylprednisolon intravenøst. 

    2. Barn: Initialt: metylprednisolon 20 mg intravenøst. Vedlikeholdsdose: 0,8 mg metylprednisolon/kg kroppsvekt som støt eller som kontinuerlig intravenøs infusjon inntil peroral behandling kan overta (prednisolon 1,0 mg/kg kroppsvekt per døgn i 4–6 døgn). Seponeres brått. Hvis intravenøs tilførsel er vanskelig å gjennomføre, kan prednisolon gis peroralt også initialt (1–2 mg/kg).

      Hydrokortison kan også benyttes, men metylprednisolon bør foretrekkes pga. mindre mineralkortikoid effekt, spesielt viktig hos barn. (Dosering: 100 mg intravenøst etterfulgt av 4 mg hydrokortison per kg kroppsvekt hver 6. time.)

      Også til barn kan peroral prednisolon benyttes (1,0 mg/kg kroppsvekt per døgn) i stedet for metylprednisolon intravenøst.

T10.2.1.2 *Akutt alvorlig astmaanfall